Action 6: Le citrate de clomifène comme traitement de l’oligo-anovulation

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6. Le citrate de clomifène comme traitement de l’oligo-anovulation: Le citrate de clomifène est un traitement efficace pour l’oligo-ovulation et l’anovulation. Il contribue à provoquer une ovulation régulière et à augmenter les taux de grossesse. Il ne doit être utilisé que chez des patients rigoureusement sélectionnés et pour la durée recommandée. Il a été démontré que le létrozole est supérieur au clomifène pour les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Des antécédents menstruels anormaux peuvent indiquer une absence d’ovulation ou une ovulation peu fréquente. En l’absence de tests formels il s’agit de la seule cause évidente d’infertilité. La question de savoir s’il faut la traiter sans prouver que les spermatozoïdes sont disponibles et que les tubes sont perméables dépend des circonstances. Si ces tests ne sont pas disponibles, un essai de déclenchement de l’ovulation peut être indiqué.

Bien qu’une grossesse se produise occasionnellement chez les femmes non traitées par oligo-anovulation, le déclenchement de l’ovulation constitue le traitement habituel lorsqu’elles consultent un médecin. Cela peut être principalement réalisé avec le citrate de clomifène ou la metformine (Brown, 2009 ; Johnson, 2011 ; ASRM, 2006b, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2013). Il a été démontré que le létrozole est supérieur au clomifène pour le traitement des patients infertiles atteints du SOPK (Legro, 2014) ; il n’est cependant pas approuvé dans la plupart des pays à cette fin.

Le citrate de clomifène est pris par voie orale, généralement entre le troisième et le cinquième jour après l’apparition spontanées ou provoquées des règles. La dose habituelle de citrate de clomifène est de 50 mg par jour pendant 5 jours. La dose peut être augmentée par paliers de 50 mg au cours des cycles suivants jusqu’au déclenchement de l’ovulation. La plupart des femmes ovulent après 50 mg par jour (52 %) ou 100 mg par jour (22 % supplémentaires) ; il est fortement déconseillé de donner une dose supérieure à 150 mg par jour. S’il n’y a pas de réponse ovulatoire après 3 cycles, le succès devient peu probable. Pour toutes les femmes traitées, le taux de naissance vivante dans les 12 mois était de 42 % et de 56 % chez celles qui ovulaient (Imani et al., 2002 ; ASRM, 2006b).

 

Analyse de la table de survie des pourcentages de conception chez 160 patientes infertiles ayant ovulé après un traitement d’ovulation absente ou peu fréquente au citrate de clomifène. (Imani, et al, 1999)

 

Le traitement au citrate de clomifène constitue un traitement efficace. En plus des études non contrôlées citées dans le paragraphe précédent, trois essais contrôlés randomisés impliquant 70 patientes traités au clomifène et 63 femmes dans un groupe de contrôle ont été résumés dans une revue de Cochrane (Brown, 2009). La grossesse est plus de quatre fois plus probable chez les patientes traitées au clomifène (rapport de taux 4,5, 95 % IC 1,4, 14,5) par rapport à celles non traitées du groupe témoin. Pendant les trois ou quatre mois des études, seules deux des 63 femmes non traitées (environ 3 %) sont tombées enceinte. Le pourcentage de grossesse était supérieur de 17 % (95 % IC 6, 28) chez les femmes traitées, ce qui signifie que les femmes traitées ont eu 17 % de grossesses de plus que celle du groupe témoin au cours du test durant en moyenne de trois à quatre mois. Cela signifie également qu’il y a eu une grossesse supplémentaire pour six patientes traitées au clomifène par rapport à celles du groupe témoin pendant le traitement.

Bien que le traitement au citrate de clomifène soit généralement exempt d’effets indésirables immédiats, une minorité de femmes ressentent des bouffées de chaleur (10 %) ou des changements d’affects, ce qui peut amener certaines femmes à ne pas vouloir poursuivre le traitement. Des troubles temporaires de la vision tels que le flou ou la double vision se produisent chez environ 2 % des femmes. Si cela se produit, le traitement au citrate de clomifène doit être interrompu. (ASRM, 2006b)

La complication la plus grave du traitement au citrate de clomifène est la naissance multiple, qui survient dans environ 8 % des grossesses lors de cycles traités au clomifène. Bien que pour la grande majorité des grossesses il s’agit de jumeaux, des triplés, quadruplés et quintuplés peuvent être conçus dans moins de 1 % des cas. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne légère (SHO) avec élargissement des ovaires et douleur modérée est peu fréquent et le SHO grave avec élargissement majeur des ovaires, douleur abdominale sévère et ascites est extrêmement rare. Le traitement au clomifène n’augmente pas les risques de fausse couche ou d’anomalies congénitales. Les premiers rapports sur le risque de cancer des ovaires étaient préoccupants, mais ont été invalidés par des rapports plus récents. (ASRM, 2006b)

Les cliniciens surveillent les cycles de traitement au citrate de clomifène afin de déterminer si l’ovulation a eu lieu et pour exclure les effets secondaires et indésirables, comme le SHO. Lorsqu’il y a plus de 3 follicules, chacun d’un diamètre supérieur à 15 mm, les patientes doivent être averties des risques accrus de grossesse multiple et il leur est conseillé d’éviter les rapports sexuels non protégés. Les taux de grossesse et de complications ne sont toutefois pas affectés par le fait que les cycles soient surveillés à l’aide de relevés de la température basale, de la LH urinaire ou d’une échographie pelvienne. Dans des circonstances idéales, le suivi comprendrait des évaluations cliniques mensuelles afin de vérifier les règles et documenter les symptômes, ainsi qu’une évaluation régulière de la progestérone sérique et/ou l’utilisation d’échographie séquentielle pour observer les changements folliculaires. Comme les cycles peuvent ne pas être réguliers, on peut augmenter la probabilité que la progestérone sérique soit à mi-lutéale en réalisant des tests hebdomadaires commençant deux semaines après la dernière pilule de clomifène et se poursuivant jusqu’aux prochaines menstruations (ASRM, 2006b). Cependant, si les estimations de la progestérone sérique ne sont pas disponibles, les cycles de traitement au citrate de clomifène peuvent être suivis uniquement par une évaluation clinique.

La metformine a été utilisée pour déclencher l’ovulation, généralement pour les femmes non obèses présentant une oligo-anovulation due au SOPK. Dans une méta-analyse de trois essais impliquant 285 femmes, les taux de naissances vivantes étaient similaires dans les groupes sous metformine à ceux dans les groupes sous citrate de clomifène (30,3 % et 30,8 %, respectivement) (Johnson, 2011). La dose de metformine est de 1000 à 2000 mg/jour (divisée en 2 à 4 doses). La metformine est plus chère et les effets secondaires gastro-intestinaux graves, tels que nausées, vomissements ou diarrhées, sont très fréquents. La metformine n’est cependant pas associée aux grossesses multiples. Dans la plupart des cas, la metformine est réservée aux femmes qui s’avèrent être résistantes au citrate de clomifène. La combinaison de la metformine et du citrate de clomifène entraîne des coûts et des complications qui ne valent pas le petit bénéfice supplémentaire qu’elle apporte. (ASRM, 2006b) (Sun, 2013) (Legro, 2013)

Il a été démontré que le létrozole permet d'obtenir de meilleurs résultats que le clomifène chez les patients atteints du SOPK. La dose habituelle est de 2,5 mg par jour par voie orale pendant 5 jours, à partir du cycle 3-7. La dose peut être portée à 5 mg si le patient ne répond pas à la dose inférieure. (Legro, 2014)

Les données sont insuffisantes pour recommander ou réfuter l’utilisation de l’hormone hCG dans les urines comme déclencheur de l’ovulation chez les femmes anovulatoires traitées au citrate de clomifène ou au létrozole. Il n’existe pas d’essais évaluant l’utilisation des déclencheurs de l’ovulation chez les femmes anovulatoires traitées avec d’autres agents induisant l’ovulation. (George, 2014)

Là encore, les activités invasives avec d’autres médicaments ou traitements doivent être évitées, sauf si un diagnostic a été établi et qu’il existe une chance raisonnable que le traitement soit efficace.

Résumé provisoire

  • Le citrate de clomifène est un traitement efficace pour l’oligo-anovulation.
  • Le suivi au moyen de l’estimation de la progestérone sérique s'avère utile.
  • La metformine constitue une alternative chez les femmes qui peuvent en tolérer les effets secondaires.

Le létrozole est efficace chez les patients infertiles atteints du SOPK.